Име, презиме, фамилия

ЕГН

Рождена дата

Пол

Размер на кредита

Дял на застраховане

Индивидуална застрахована сума

1. Каква професия упражнявате? Посочете основните Ви задължения?

2. Изложени ли сте на особени рискове (напр. експлозиви, химически вещества, радиация,височини)?

3. Възнамерявате ли да пътувате в чужбина за период по-дълъг от 3 месеца?

4. Имате ли (в процес на сключване ли сте на) застраховки за обезпечение на кредит или други индивидуални застраховки върху Вашия живот?

5. Била ли Ви е отказвана, отлагана или сключвана при специални условия застраховка “Живот” или здравна застраховка?

6. Спортувате ли активно?

7. Някой от Вашите родители, братя, сестри страдал ли е от, или починал ли е преди навършване на 60 г. от рак, диабет, инфаркт инсулт, високо кръвно, нервно разстройство или някакво наследствено заболяване?

9. Имали ли сте значителни промени в теглото (над 7 кг.) през последните 3 години ?

10. Употребявате ли алкохол ?

11. Пушите ли или пушили ли сте през последните 5години?

12 Употребявали ли сте или употребявате ли опиати или наркотични вещества (в това число интравенозно)?

13 Вливана ли Ви е някога кръв?

14. Имате ли увреждане в резултат на вродено или придобито заболяване или състояние след травма, като например увреждане на ходилото, аномалии на кости, стави и мускули, гръбначен стълб и други, което ограничава двигателната Ви активност (ходене, тичане, скачане, хвърляне, хващане, др).

15. Приемате ли в момента или приемали ли сте през последните 5 години медикаменти, назначени от лекар специалист във връзка с обективни оплаквания и/или установен здравословен проблем за период от 2 седмици или повече?

16. Провеждали ли сте медицински консултации и получавали ли сте медицински грижи, извън тези свързани с профилактични прегледи, свързаните с тях изследвания, както и такива за простудни заболявания, през последните 10 години?

17. Предстои ли Ви прием в болница или операция?

18. Бил/а ли сте приеман/а в болница или опериран/а през последните 10 години?

19. Бил/а ли сте през последните 3 години във временна нетрудоспособност повече от 3 последователни седмици?

20. Временно нетрудоспособен/на ли сте в момента? Ако да, от кога и поради каква причина?

21. Имате ли установена трайна нетрудоспособност или в процес ли сте на установяване на такава?

22. Страдате ли или страдали ли сте през последните 10 години от:

22.1 болести на белия дроб и дихателните пътища (напр. астма, бронхит, продължителна кашлица, туберкулоза, недостиг на въздух или др.)?

22.2 болести на сърцето или кръвоносните съдове (напр. инфаркт, инсулт, хипертония сърцебиене, гръдна болка, ритъмно-проводни нарушения, сърдечен дефект или вродена малформация, сърдечна недостатъчност, перикардит, миокардит, варици, тромбоза и др.)?

22.3 болести на кръвта и лимфната система (напр. анемия, тромбоцитопения, еритремия, хемофилия, миелом, лимфом, левкемия и др.)?

22.4 психически смущения (напр. депресия, опит за самоубийство, невроза, тревожно разстройство, паническо разстройство или атаки на паника, циклофрения, шизофрения, хранително разстройство и др.)?

22.5 психически смущения (напр. депресия, опит за самоубийство, невроза, тревожно разстройство, паническо разстройство или атаки,паника, циклофрения, шизофрения, хранително разстройство и др.)?

22.6 болести на нервната система (напр. парализа, епилепсия,склероза, световъртеж, тремор, изтръпване, множествена склероза, аневризъм, мозъчен удар и др.)?

22.7 болести на мускулите, гръбначния стълб, костите, ставите (напр. фрактура, дискова херния, ишиас, лумбаго, ревматизъм, артрит, артроза, продължителни или повтарящи се болки в гърба, кръста или шията и др.)?

22.8 болести на хранопровода, дванадесетопръстника, стомаха или червата (напр. Язва, гастрит, колит, рефлукс, баретов хранопровод, дивертикулоза, дивертикулит, полипи, болест на Крон, цьолиакия и др.)?

22.9 болести на черния дроб, жлъчката или панкреаса(напр. диабет, панкреатит, цироза, стеатоза, жълтеница, жлъчни камъни, прегъната жлъчка и др. )?

22.10 болести на бъбреците или пикочните пътища (напр. бъбречно - каменна болест, бъбречна недостатъчност, нефрит и др.)?

22.11 болести на половите органи - за жени - болести на гърдите, матката или яйчниците? - за мъже - болести на тестисите, простата, уретрата?

22.12 Kожни болести?

22.13 Aлергии?

22.14 Инфекциозни болести (напр. туберкулоза, малария, хепатит, СПИН)?

22.15 рак, доброкачествено или злокачествено новообразувание или тумор от какъвто и да е вид, увеличени жлези или лимфни възли, ако не е отбелязано по-горе)?

22.16 болести на очите, корекция с очила или контактни лещи? (напр. глаукома, катаракта,над 3 диопъра, отлепване или ерозия на ретината, дегенерация на макулата, астигматизъм, страбизъм и др.)

22.17 болести на уши, нос и гърло, устна кухина? (напр. хроничен синуит, отит, ангина, новообразувания, язви, заболявания на гласните струни и др.)

22.18 автоимунни заболявания, ако не са посочени по-горе?

23 През последните 10 години претърпял/а ли сте злополука с последица тежкатравмаилинараняване, свързана с хоспитализация?

24 Имате ли оплаквания и симптоми, за които не сте консултиран/а или лекуван/а? (напр. поддържане на температура, необяснима загуба на тегло, загуба на апетит, болка, отток, кръвотечение и др.) Ако сте отговорил с “да“,

25. Правили ли сте през последните 3 години някое от следните изследвания:

25.1 Анализ на кръв

25.2 Анализ на кръв

25.3 Електрокардиограма

25.4 Тест за хепатите B и C

25.5 Тест за спин

Ако да, моля уточнете поради каква причина -профилактика, назначение от лекар, друго?

Установени ли са отклонения?

26 Правили ли сте през последните 5 години други специализирани изследвания на кръв и урина( напр. изследвания на хормони,туморни маркери, серология, имунология, изследвания за диабет, за инфекциозни заболявания, за паразити, микробиология, имунохематолоия и др),както и специализирани изследвания като ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, рентгенови снимки, ехографско изследване, ангиография, холтер и др.?