Име

ЕГН

Рождена дата

Пол

Размер на кредита

Дял на застраховане

Индивидуална застрахована сума

1. В добро здраве ли сте ?

1.1. Употребявате ли алкохол ?

1.2 Употребявали ли сте или употребявате ли опиати или наркотични вещества (в това число интравенозно)?

1.3 Вливана ли Ви е някога кръв?

1.4. Пушите ли ?

2.1 Приемате ли / приемали ли сте медикаменти за тежко, хронично или остро заболяване през последните 5 години?

2.2. Ползвате ли / ползвали ли сте през последните 10 години медицински грижи във връзка с някакво тежко, хронично или остро заболяване?

2.3. Предстои ли Ви скоро прием в болница или операция ?

2.4. Сега в неработоспособност ли сте ?

2.5. Имали ли сте през последните 3 години временна неработоспособност повече от 3 последователни седмици?

2.6. Инвалид ли сте?

2.7. Била ли Ви е отказвана, отлагана или сключвана при специални условия застраховка “Живот” или здравна застраховка?

2.8. Имали ли сте значителни промени в теглото (над 7 кг.) през последните 3 години ?

3. Страдали ли сте през последните 10 години или страдате ли сега от:

3.1. Болести на белия дроб, дихателните пътища (напр. астма, бронхит, пневмония)?

3.2. Болести на сърцето или кръвоносните съдове, (напр. инфаркт, инсулт, хипертония, сърцебиене, варици)?

3.3. Болести на кръвта (напр. анемия, левкемия)?

3.4. Психически смущения (напр. депресия, опит за самоубийство, невроза)?

3.5. Болести на щитовидната жлеза?

3.6. Болести на нервната система (напр. парализа, епилепсия, склероза, световъртеж, треперене)?

3.7. Болести на мускулите, гръбначния стълб, костите или ставите (напр. фрактура, дискова херния, ишиас, лумбаго, ревматизъм, артроза)?

3.8. Болести на стомаха или червата (напр. язва, гастрит, колит)?

3.9. Болести на черния дроб, жлъчката или панкреаса (напр. диабет, жълтеница, жлъчни камъни)?

3.10. Болести на бъбреците или пикочните пътища?

3.11. Болести на гениталните органи. При мъжете – тестиси, простата, уретра; При жените – болести на гърдите, матката или яйчниците?

3.12. Кожни болести?

3.13. Алергии?

3.14. Инфекциозни болести (напр. туберкулоза, малария, тифус, ХИВ/СПИН)?

3.15. Ракови заболявания?

4. Имате ли други неупоменати болести или тежки травми?

5. Правили ли сте си през последните 3 години някои от следните изследвания (кръв, урина, електрокардиограма, рентгенография на гр. кош, тест за СПИН)?

6. Някой от Вашите родители, братя, сестри страдал ли е от, или починал ли е преди навършване на 65 г. от рак, диабет, инфаркт, инсулт, високо кръвно, нервно разстройство или някакво наследствено заболяване?

7. Данни за личния /доверения Ви лекар.

8. Каква професия упражнявате?

9. Изложени ли сте на особени рискове?

10. Имате ли намерение да пътувате или пребивавате в чужбина за повече от 3 месеца?

11. Спортувате ли?

12. Имате ли (в процес на сключване ли сте на) други индивидуални застраховки върху Вашия живот?

13. Имате ли увреждане в резултат на вродено или придобито заболяване или състояние след травма, като например увреждане на ходилото, аномалии на кости, стави и мускули, гръбначен стълб и други, което ограничава двигателната Ви активност (ходене, тичане, скачане, хвърляне, хващане, др)

14. Бил/а ли сте приеман/а в болница или опериран/а през последните 10 години?

15. Болести на уши, нос и гърло, устна кухина? (напр. хроничен синуит, отит, ангина, новообразувания, язви, заболявания на гласните струни и др.)

16. Автоимунни заболявания, ако не са посочени по-горе?

17. Имате ли оплаквания и симптоми, за които не сте консултиран/а или лекуван/а? (напр. поддържане на температура, необяснима загуба на тегло, загуба на апетит, болка, отток, кръвотечение и др.

18. Правили ли сте през последните 5 години други специализирани изследвания на кръв и урина ( напр. изследвания на хормони, туморни маркери, серология, имунология, изследвания за диабет, за инфекциозни заболявания, за паразити, микробиология, имунохематолоия и др), както и специализирани изследвания като ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, рентгенови снимки, ехографско изследване, ангиография, холтер и др.?